🔍 Üreterorenoskopi (URS) Nedir?
Üreterorenoskopi (URS), idrar yollarındaki taşları, darlıkları veya tümörleri doğrudan görüntüleyip tedavi etmeye yarayan modern bir endoskopik işlemdir.
🧪 Kamera sistemine sahip özel bir cihaz ile idrar yollarına girilerek hem tanı konur hem de gerekirse aynı anda müdahale edilir.
❓ URS Hangi Durumlarda Uygulanır?
🧠 Tanı Amaçlı:
🔹 Radyolojik görüntülemelerde şüpheli bulguların incelenmesi
🔹 Nedeni açıklanamayan idrarda kanama (hematüri)
🔹 Sitolojide saptanan ama görüntülenemeyen tümör şüphesi
🔹 Daha önce tedavi edilmiş tümörlerin kontrolü
🛠️ Tedavi Amaçlı:
💎 Üreter ve böbrek taşlarının kırılması ve çıkarılması
✂️ Darlıkların açılması (endouretrotomi / endopiyelotomi)
🧫 Üst üriner sistemdeki tümörlerin alınması
🧲 İdrar yollarına kaçan yabancı cisimlerin çıkarılması
🔧 İşlem Nasıl Yapılır?
1️⃣ 🧭 Girişin Belirlenmesi
✔️ İşleme, idrar torbasındaki üreter girişinin (orifis) belirlenmesiyle başlanır.
✔️ Semi-rijit bir cihazla giriş sağlanır.
🛑 Eğer giriş zor ise:
- Fleksibl sistoskop
- 70° açılı optik
- İntravenöz boya (metilen mavisi / indigo karmin) kullanılabilir.
2️⃣ 🔗 Kılavuz Telin Yerleştirilmesi
📌 Floroskopi (röntgen rehberliği) eşliğinde güvenlik amaçlı bir tel yerleştirilir.
✅ Tel, yeterince yumuşak ama yönlendirmeye elverişli olmalıdır.
🧰 Tel geçmiyorsa:
- 5F üreter kateteri ile desteklenerek tel yerleştirilebilir.
📚 EAU 2024 kılavuzu: Güvenlik teli kullanımını şiddetle öneriyor.
3️⃣ 🛤️ Giriş Zorlaşırsa Alternatif Yöntemler
📌 Çadır Yöntemi: Telin yardımıyla orifis açılır.
📌 Rail-road Yöntemi: İkinci tel yardımıyla cihaz ilerletilir.
📌 Başarı sağlanamazsa:
- 🔄 Balon dilatasyon
- 🔄 Koaksiyel genişletme
- 💤 JJ stent yerleştirilip 7–14 gün sonra işlem tekrarlanır.
4️⃣ ⬆️ Üretere İlerleme
➡️ Proksimal (yukarı) üretere ilerlenir.
❗ Eğer ilerleme mümkün değilse zorlanmaz; JJ stent takılarak işlem sonlandırılır.
📈 Not: ESWL sonrası taş tedavisinde önceden stent yerleştirilmesi başarıyı artırır.
🔧 Üreterorenoskopide (URS) Kullanılan Aletler
1️⃣ URS Tipleri: Rijit ve Fleksibl
- Rijit URS: Özellikle alt üreter taşlarında kullanılır.
- Fleksibl URS: Üst üreter ve böbrek taşlarına ulaşmak için tercih edilir.
- Her iki tipin konvansiyonel (fiber optik) ve dijital (kamera destekli) modelleri mevcuttur.
🧰 Yardımcı Aletler
📌 Üreteral Kateterler
- Kullanım Amaçları: Drenaj, kontrast madde verilmesi, üreterin genişletilmesi.
- Özellikleri:
- Boy: 70-135 cm
- Çap: 3-10 French (F)
- Uç Tipleri: Koni, zeytin, açık, boru, spiral
- Malzeme: Poliüretan
- Çift Lumenli kateterler: Hem kılavuz tel hem de kontrast sıvı geçişine olanak tanır.
🌀 Üreteral Stentler (Double J – JJ Stent)
- İdrar akışını sağlamak için kullanılır (özellikle taş sonrası).
- Çeşitli yapı ve uzunluklarda: 14-32 cm uzunluk, 3-8 F çap.
- Malzeme: Poliüretan, silikon
- Kaplama seçenekleri: Hidrofilik, karbon, heparin
- Uç şekilleri: Pigtail, double pigtail
🧵 Kılavuz Teller
- Kullanım amacı: Enstrümantasyon rehberliği ve güvenli giriş sağlamak.
- Uzunluk: 145-150 cm
- Çaplar: 0.025″, 0.035″, 0.038″
- Kaplama: PTFE, hidrofilik polimer, nitinol
- Yapılar: Sert, yumuşak veya kombinasyon
🧯 Üreteral Dilatatörler
- Amaç: Darlıkları aşmak, üretere geçişi kolaylaştırmak.
- Tipler:
- Teflon, poliüretan malzemelerden üretilmiş.
- Uçlar: Düz, zeytin, spiral
- Balon dilatatörler: 20-30 atmosfer basınca çıkabilir.
⚠️ URS öncesi kullanımında geçici vezikoüreteral reflü ve üreter hasarı gelişebilir.
🧲 Kavrama ve Alma Aletleri
🧺 Basket Kateterler ve Grasperlar
- Taşı yakalayıp çıkarmak için kullanılır.
- Tipler:
- Dornier tasarımı: Sert uçlu, helikal yapı
- Segura tasarımı: Düz yapılı, dar alanlarda kullanıma uygun
- Nitinol Basketler: Uçsuz, esnek, travma riskini azaltır – özellikle alt kaliks taşları için ideal.
🌟 Avrupa Üroloji Birliği, fleksibl URS’de yalnızca nitinol basketlerin kullanımını önerir.
🚫 Taş Migrasyonunu Önleyici Aletler
- Stone Cone: 3 mm’den büyük taşların migrasyonunu önler.
- N-Trap: Ağ biçimli yapı ile 1.5 mm üzerindeki taşlarda etkili.
💥 İntrakorporeal Litotriptörler
🔬 Kullanılan Teknolojiler:
- Ho:YAG Lazer: En etkili sistem, tüm taş tiplerinde kullanılabilir.
- 365 µm prob: Yüksek kırma oranı, daha az defleksiyon.
- 200 µm prob: Daha az defleksiyon kaybı.
- Pnömotik, ultrasonik, elektrohidrolik sistemler: Alternatif seçenekler.
- Yeni nesil teknolojiler: Moses™, Thulium fiber lazer → Daha az retropulsiyon, daha iyi taş kırma.
🔽 Distal Üreter Taşlarının Endoskopik Tedavisi
📌 Nerede Kullanılır?
Üreter taşları, idrarın böbrekten mesaneye taşındığı kanallarda oluşur. Distal üreter, üreterin mesaneye en yakın alt kısmıdır. Bu bölgedeki taşlar genellikle semi-rijit üreterorenoskop (URS) ile tedavi edilir.
🛠 Fleksibl URS ise üst (proksimal) üreter taşları için tercih edilir.
❓ Ne Zaman Tedavi Gerekir?
Avrupa Üroloji Birliği (EAU) kılavuzlarına göre, aşağıdaki durumlarda aktif taş çıkarma önerilir:
- 🔹 Taşın kendiliğinden düşme olasılığı düşükse
- 🔹 Şiddetli ve geçmeyen ağrı varsa
- 🔹 Taş nedeniyle idrar akışı tamamen tıkanmışsa
- 🔹 Böbrek fonksiyonlarında bozulma varsa (böbrek yetmezliği, tek böbrek, çift taraflı tıkanıklık)
💉 Anestezi Seçenekleri
- Genellikle genel anestezi altında yapılır.
- Bazı durumlarda lokal veya spinal anestezi, özellikle kadın hastalarda intravenöz sedasyon da uygulanabilir.
🎯 Amaç Nedir?
Tedavideki asıl hedef:
✔️ Tüm taş parçalarının tamamen temizlenmesi.
💡 “Dust and go” yani taşı toz haline getirip bırakma yöntemi bazı büyük böbrek taşlarında kullanılsa da distal üreter taşlarında önerilmez.
🧺 Taş Nasıl Temizlenir?
- Taş parçaları basket kateter veya forseps ile alınır.
- Endoskopik görüş olmadan körlemesine basketle taş almak önerilmez!
⚠️ Stent Kullanımı Gerekli mi?
🔸 Her hastaya rutin stent konması önerilmez.
Ancak şu durumlarda stent yerleştirilmesi gerekebilir:
- ✔️ Üreter travması
- ✔️ Kalan taş parçaları (rezidü)
- ✔️ Kanama veya enfeksiyon
- ✔️ Üreter perforasyonu
- ✔️ Gebelikte işlem sonrası
💊 Alfa bloker ilaçlar, stente bağlı rahatsızlıkları azaltabilir.
🛡 Komplikasyonlar ve Avantajlar
- URS, hafif kanama riski olan hastalarda bile uygulanabilir.
- SWL (şok dalgalarıyla taş kırma) sonrası %4-7 oranında görülen taş yolu (Steinstrasse) durumunda da endoskopik yöntemler (URS) önemli bir rol oynar.
👶 Çocuklarda Üreterorenoskopi (URS) Kullanımı
📈 Böbrek Taşı Artışı
Son yıllarda çocuklarda böbrek taşı görülme sıklığı giderek artmıştır. Sebepler arasında:
- 🍔 Beslenme alışkanlıklarındaki değişiklikler
- ⚖️ Obezite artışı
- 📈 Ultrason kullanımının yaygınlaşması
- 🧬 Genetik yatkınlık
- 💧 Yetersiz sıvı alımı yer alır.
❓ Ne Zaman Girişim Gereklidir?
Aşağıdaki durumlar dışında genellikle müdahale gerekir:
✔️ Asemptomatik taşlar
✔️ Enfeksiyon veya sistin taşı içermeyen taşlar
✔️ 7 mm’den küçük taşlar
💊 Medikal tedaviler gelişmekle birlikte, çocuklardaki kullanım alanı henüz sınırlıdır.
🔬 En Etkili Yöntem: RIRC
Retrograd İntrarenal Cerrahi (RIRC), çocuklarda böbrek taşı tedavisinde oldukça başarılıdır.
✅ Avantajları:
- 🔍 Doğal idrar yolu kullanılır (cerrahi kesi yok)
- 🛌 Daha kısa hastanede kalış süresi
- 💨 Hızlı iyileşme süreci
- 🔪 Daha az invaziv
📊 Başarı ve Güvenlik
📌 Avrupa Üroloji Birliği (EAU) verilerine göre:
- ✅ %81-98 taşsızlık oranı
- ⚠️ %1,9-23 komplikasyon oranı
🧪 İşlem öncesi stent takılması başarıyı artırır, komplikasyonu azaltır.
💉 Ancak stent sonrası anestezi gerektiren ek işlemler gerekebilir.
📈 RIRC Sonuçları (Çocuklarda)
| Başarı Kriteri | Oran (%) |
| Taşsızlık | 76–100 |
| Tekrar Tedavi | 0–19 |
| Komplikasyon | 0–28 |
🔍 Başarıyı azaltan faktörler:
- 🧒 Yaşın küçük olması
- 🧬 Sistin taşları
- ⚖️ Taş yükünün fazla olması
- 🚫 Öncesinde stent yerleştirilmemiş olması
🛠 Teknik ve Dikkat Gerektiren Durumlar
👩⚕️ Pediatrik üreteroskopi daha fazla teknik deneyim ve dikkat gerektirir.
Riskli komplikasyonlar:
- Üreteral perforasyon
- Hematüri (idrarda kan)
- Enfeksiyon
- Üreter darlığı
- Avülsiyon (üreterin yırtılması)
🧪 Dilatatör Kullanımı:
Bazı durumlarda üreteral dilatasyon gereksiz olabilir. Ancak ciddi reflü ve darlık riski dilatasyonla artmaz.
🔍 Reflü takibi sadece semptomatik çocuklarda önerilir.
🧬 Özel Hasta Gruplarında Üreterorenoskopi (URS) Kullanımı
🤰 Gebelikte Taş Tedavisi
Gebelikte taş hastalığı tedavisinde öncelik konservatif yöntemlerdir. Ancak bazı durumlarda müdahale şarttır:
🔴 Müdahale Gerektiren Durumlar:
- Şiddetli semptomlar (ağrı, bulantı, enfeksiyon)
- İleri hidronefroz
- Erken doğum tehdidi
🛠 Girişim Seçenekleri:
- Üreteral stent uygulaması
- Perkütan nefrostomi
- Gerekli durumlarda üreteroskopi
🔍 EAU 2024 Önerileri:
| Durum | Kanıt Düzeyi |
| Stent, konservatife göre daha etkili | 1a |
| URS, uzun süreli drenaj yerine alternatif olabilir | 1b |
| Stentlerde inkrustasyon riski daha yüksek | 3 |
| Komplike olmayan taş hastalığı konservatif tedaviyle izlenebilir | Güçlü öneri |
📌 En uygun cerrahi zamanlama: 2. trimester
💡 İşlem öncesi mutlaka kadın doğum konsültasyonu yapılmalıdır.
🚻 Üriner Diversiyonlu Hastalarda URS
Bu hastalarda taş oluşma riski yüksektir. Nedenler:
- 🔁 İdrar akışında duraklama (staz)
- 🦠 Üreaz pozitif bakteriler
- 🧱 Mukus salgısı
- 🔩 Yabancı cisim varlığı
🔧 Tedavi Önerileri:
- Fleksibl endoskoplar tercih edilmelidir
- Uzun/tortiyöz kondüitlerde retrograd yaklaşım zor olabilir
- CT ile ön planlama yapılmalı (özellikle bağırsaklara yakın bölgelerde)
🧠 Nörojenik Mesane Hastalarında URS
Bu hasta grubunda taşlar geç fark edilir, çünkü:
- ⚡ Duyusal bozukluklar vardır
- 💉 Kalıcı kateter kullanımı yaygındır
- 🧫 Sık enfeksiyon geçirilir
🔍 Tedavi Bilgileri:
- İşlem genel anestezi ile yapılmalıdır
- Lateks alerjisi (özellikle meningomyelosel hastalarında) göz önünde bulundurulmalıdır
🧩 Diğer Özel Durumlar
Aşağıdaki anatomik farklılıklarda da URS ve RIRC (Retrograd İntrarenal Cerrahi) oldukça başarılıdır:
- 🧠 Transplante böbrek
- 💢 Kaliks divertikülü
- 🧲 At nalı böbrek
- 🧍♂️ Pelvik böbrek
- 🔄 Üreteropelvik bileşke darlığı ile birlikte taş varlığı
✅ Bu durumlarda yüksek taşsızlık oranı ve düşük komplikasyon oranı sağlanabilir.