Endoskopik Mesane Tümörü Tedavisi: TUR-MT (Transüretral Rezeksiyon-Mesane Tümörü)
TUR-MT, mesane kanserinin tanı ve tedavisinde kritik bir rol oynayan endoskopik bir cerrahi girişimdir. Bu işlem, hem tanı koymak hem de tedavi sürecini başlatmak amacıyla uygulanır. Temel hedefleri ve amaçları şunlardır:
TUR-MT’nin Temel Hedefleri:
- Histopatolojik Tanı Koymak:
- Mesane tümörünün doğasını belirlemek için bir örnek alınır ve patolojik inceleme yapılır. Bu, tümörün türü, derecesi ve evresi hakkında bilgi sağlar.
- Lokal Evreleme Yapmak:
- Tümörün mesaneye ne kadar yayıldığını belirlemek için evreleme yapılır. Bu aşama, tedavi planının oluşturulmasında önemli bir yer tutar.
- Tedavinin İlk Basamağını Gerçekleştirmek:
- TUR-MT, mesane tümörünün çıkarılması için kullanılan bir yöntemdir. Tümörün cerrahi olarak çıkarılması, tedavinin ilk adımıdır ve tümörün büyüklüğüne ve evresine göre tam bir çıkarma sağlanabilir.
TUR-MT İşlemi Adımları
TUR-MT, mesane kanserinin tanı ve tedavisinde kritik bir rol oynayan endoskopik bir cerrahi girişimdir. Bu işlemi başarılı bir şekilde gerçekleştirebilmek için belirli adımlar izlenir. İşte TUR-MT işleminin adımları:
1. Sistoskopi ve Tümör Değerlendirmesi:
- İlk Aşama: Sistoskopi, mesanenin iç yüzeyini incelemek için kullanılan bir yöntemdir. Bu adımda tümörün sayısı, boyutu, şekli (papiller, sesil vb.) ve yerleşimi belirlenir.
- Tümör Özellikleri: Papiller tümörler, daha az invaziv olabilirken, sesil tümörler daha agresif olabilir. Bu yüzden tümörün özelliklerinin belirlenmesi tedavi yaklaşımını etkiler.
- Sitolojik Örnekler: Gerekli durumlarda, tümörün histolojik özelliklerini incelemek için sitolojik örnekler alınır. Bu, doğru tanı ve evreleme için önemlidir.
2. Rezeksiyon Teknikleri:
- Çeşitli Yöntemler: Tümör çıkarma işleminde farklı teknikler kullanılabilir:
- Standart Rezeksiyon: En yaygın kullanılan tekniktir.
- En Bloc Rezeksiyon: Tümör, tek parça halinde çıkarılır, bu teknik genellikle daha büyük tümörlerde tercih edilir.
- Cold Cup: Soğuk kısım tekniği, daha hassas ve kontrollü rezeksiyon sağlar.
- Teknik Seçimi: Teknik seçimi, tümörün özelliklerine ve boyutuna göre belirlenir. Her tekniğin avantajları ve zorlukları vardır.
3. Kanama Kontrolü:
- Kanama Riski: Tümör rezeksiyonu sırasında kanama meydana gelebilir. Bu nedenle kanama kontrolü çok önemlidir.
- Yöntemler: Kanamayı kontrol etmek için kullanılan yöntemler arasında koagülasyon, elektrokoagülasyon ve lazer kullanımı yer alabilir. Uygulanan enerji kaynağının doğru ayarları, kanama riskini azaltmaya yardımcı olur.
- Kontrol: Kanama, cerrahinin en kritik aşamalarından biridir. Başarılı bir kanama kontrolü, işlem sırasında komplikasyonları önlemeye yardımcı olur.
4. Ek İşlemler:
- Retrograd Görüntüleme: Bazen retrograd sistografik görüntüleme veya başka görüntüleme teknikleri gerekebilir, özellikle tümörün lokalizasyonu veya mesane dışı yayılım şüphesi varsa.
- Üreteral Kateterizasyon: Üreterlerin tıkanmasını veya zedelenmesini önlemek amacıyla üreteral kateter yerleştirilebilir. Bu, mesanenin düzgün boşalmasını sağlar ve komplikasyonları önler.
Enerji Kaynağı ve Rezeksiyon Hızı
TUR-MT’de kullanılan enerji kaynağı ve rezeksiyon hızı, başarıyı doğrudan etkileyen faktörlerdir:
- Monopolar veya Bipolar Enerji Kaynağı:
- Monopolar: Genellikle daha geniş alanlarda kullanılır, fakat daha fazla ısı üretme potansiyeline sahiptir.
- Bipolar: Daha güvenli kabul edilir çünkü daha düşük ısı üretir ve çevre dokulara zarar verme riski daha düşüktür. Genellikle küçük alanlarda tercih edilir.
- Thulium-YAG Lazer:
- Lazer, diatermiye alternatif olarak son yıllarda popülerlik kazanmıştır. Thulium-YAG lazer, etkili ve güvenli bir seçenek olarak kullanılır. Lazer, özellikle kanama riskini azaltır ve hassas rezeksiyon gerektiren durumlar için idealdir.
- Rezeksiyon Hızı:
- Hızlı Rezeksiyon: Çok hızlı rezeksiyon kanamayı artırabilir, bu da cerrahi sırasında komplikasyonlara yol açabilir. Ayrıca, doku düzgün bir şekilde çıkarılmadığı için histopatolojik inceleme sonuçları olumsuz etkilenebilir.
- Yavaş Rezeksiyon: Aşırı yavaş bir rezeksiyon da histopatolojik incelemeyi etkileyebilir çünkü doku düzgün alınmaz ve yeterli örnek alınamayabilir.
Başarılı bir TUR-MT işlemi için uygun enerji kaynağı seçimi ve doğru hızda rezeksiyon yapılması, cerrahinin etkinliğini ve hasta iyileşme sürecini doğrudan etkiler.
Büyük Tümörlerin Rezeksiyonu ve TUR-MT İşlemi Detayları
Büyük mesane tümörlerinin tedavisinde, cerrahi yaklaşımın dikkatli ve sistematik olması oldukça önemlidir. Aşağıda büyük tümörlerin rezeksiyonuyla ilgili önemli adımlar ve dikkat edilmesi gereken noktalar açıklanmıştır:
Büyük Tümörlerin Rezeksiyonu:
- Bölümlendirilerek Yapılmalıdır: Büyük tümörlerin çıkarılması işlemi, genellikle bir seferde yapılmak yerine, küçük bölümler halinde yapılmalıdır. Bu, tümörün daha kontrollü bir şekilde çıkarılmasını sağlar ve mesane duvarının zarar görmesini engeller.
- Büyük Damarların Koterize Edilmesi: Tümör besleyen büyük damarlar varsa, bu damarlar önce koterize edilmelidir. Aksi takdirde, tümörün çıkarılması sırasında ciddi kanamalar meydana gelebilir.
- Egzofitik Tümörler: Egzofitik (dışa doğru büyüyen) tümörler önce yüzey kısmından çıkarılmalıdır. Ardından taban ve çevresi dikkatlice rezeke edilmelidir. Bu sırayla yapılan işlem, tümörün temiz bir şekilde çıkarılmasını sağlar.
Güvenlik Alanı ve Patolojik İnceleme:
- Güvenlik Sınırı: Tümör çevresi, en az 8 mm’lik bir güvenlik alanı ile rezeke edilmelidir. Bu, çevre dokulardan tümör hücrelerinin kalıntı bırakmamasını sağlar ve nüks oranlarını önemli ölçüde azaltır (Jancke ve ark. 2012).
- Tümör Çevresi Örneklenmesi: Tümörün çevresinden alınan örnekler, patolojik inceleme için mutlaka gönderilmelidir. Bu, olası mikroskobik tümör hücrelerinin varlığını tespit etmek için önemlidir.
Muscularis Propria Örneklenmesi:
- Düşük Grade Tümörler: Düşük grade tümörlerde, genellikle muscularis propria (mesane kas dokusu) örneklenmesine gerek yoktur.
- Yüksek Grade ve Nüks Vakaları: Yüksek grade tümörlerde, T1 tümörleri ve nüks vakalarında muscularis propria dokusunun örneklenmesi gereklidir. Bu, tümörün mesane duvarına ne kadar yayıldığını belirlemek için kritik öneme sahiptir.
İşlem Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler:
- Mesane Doluluğu Kontrolü: İşlem sırasında mesanenin doluluğu sürekli olarak kontrol edilmelidir. Aşırı gerilme veya ani boşalmalar mesane duvarında hasara yol açabilir.
- Hava Birikmesi: Mesane içinde hava birikmesi durumu meydana gelirse, hava boşaltılmalıdır. Aksi takdirde, bu durum komplikasyonlara yol açabilir.
- Perforasyon Riski: Özellikle kadın hastalarda mesane duvarı daha ince olduğu için perforasyon riski daha yüksektir. Bu nedenle işlem sırasında dikkatli olunmalı ve mesane duvarı korunmalıdır.
Sonuç:
TUR-MT işlemi, mesane kanserinin doğru tanısını koymak ve tedavi sürecine başlamak için önemli bir adımdır. Bu işlem, doğru teknik bilgi, dikkatli uygulama ve deneyim gerektirir. Rezeksiyonun dikkatlice yapılması, tümör çevresinin geniş bir güvenlik sınırı ile rezeke edilmesi ve kanama kontrolü gibi faktörler, başarılı bir işlem için kritik öneme sahiptir. Ayrıca, mesanenin düzgün şekilde korunması ve komplikasyonların önlenmesi için cerrahın dikkatli olması gerekir.
Büyük tümörlerin cerrahisi, hastanın iyileşme sürecini etkileyecek önemli bir aşamadır, bu yüzden cerrahın uygulayacağı teknikler ve yöntemler tedavi başarısını doğrudan etkiler.
Büyük Tümörlerin Rezeksiyonu ve TUR-MT İşlemi Detayları
Büyük mesane tümörlerinin tedavisinde, cerrahi yaklaşımın dikkatli ve sistematik olması oldukça önemlidir. Aşağıda büyük tümörlerin rezeksiyonuyla ilgili önemli adımlar ve dikkat edilmesi gereken noktalar açıklanmıştır:
Büyük Tümörlerin Rezeksiyonu:
- Bölümlendirilerek Yapılmalıdır: Büyük tümörlerin çıkarılması işlemi, genellikle bir seferde yapılmak yerine, küçük bölümler halinde yapılmalıdır. Bu, tümörün daha kontrollü bir şekilde çıkarılmasını sağlar ve mesane duvarının zarar görmesini engeller.
- Büyük Damarların Koterize Edilmesi: Tümör besleyen büyük damarlar varsa, bu damarlar önce koterize edilmelidir. Aksi takdirde, tümörün çıkarılması sırasında ciddi kanamalar meydana gelebilir.
- Egzofitik Tümörler: Egzofitik (dışa doğru büyüyen) tümörler önce yüzey kısmından çıkarılmalıdır. Ardından taban ve çevresi dikkatlice rezeke edilmelidir. Bu sırayla yapılan işlem, tümörün temiz bir şekilde çıkarılmasını sağlar.
Güvenlik Alanı ve Patolojik İnceleme:
- Güvenlik Sınırı: Tümör çevresi, en az 8 mm’lik bir güvenlik alanı ile rezeke edilmelidir. Bu, çevre dokulardan tümör hücrelerinin kalıntı bırakmamasını sağlar ve nüks oranlarını önemli ölçüde azaltır (Jancke ve ark. 2012).
- Tümör Çevresi Örneklenmesi: Tümörün çevresinden alınan örnekler, patolojik inceleme için mutlaka gönderilmelidir. Bu, olası mikroskobik tümör hücrelerinin varlığını tespit etmek için önemlidir.
Muscularis Propria Örneklenmesi:
- Düşük Grade Tümörler: Düşük grade tümörlerde, genellikle muscularis propria (mesane kas dokusu) örneklenmesine gerek yoktur.
- Yüksek Grade ve Nüks Vakaları: Yüksek grade tümörlerde, T1 tümörleri ve nüks vakalarında muscularis propria dokusunun örneklenmesi gereklidir. Bu, tümörün mesane duvarına ne kadar yayıldığını belirlemek için kritik öneme sahiptir.
İşlem Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler:
- Mesane Doluluğu Kontrolü: İşlem sırasında mesanenin doluluğu sürekli olarak kontrol edilmelidir. Aşırı gerilme veya ani boşalmalar mesane duvarında hasara yol açabilir.
- Hava Birikmesi: Mesane içinde hava birikmesi durumu meydana gelirse, hava boşaltılmalıdır. Aksi takdirde, bu durum komplikasyonlara yol açabilir.
- Perforasyon Riski: Özellikle kadın hastalarda mesane duvarı daha ince olduğu için perforasyon riski daha yüksektir. Bu nedenle işlem sırasında dikkatli olunmalı ve mesane duvarı korunmalıdır.
Sonuç:
TUR-MT işlemi, mesane kanserinin doğru tanısını koymak ve tedavi sürecine başlamak için önemli bir adımdır. Bu işlem, doğru teknik bilgi, dikkatli uygulama ve deneyim gerektirir. Rezeksiyonun dikkatlice yapılması, tümör çevresinin geniş bir güvenlik sınırı ile rezeke edilmesi ve kanama kontrolü gibi faktörler, başarılı bir işlem için kritik öneme sahiptir. Ayrıca, mesanenin düzgün şekilde korunması ve komplikasyonların önlenmesi için cerrahın dikkatli olması gerekir.
Büyük tümörlerin cerrahisi, hastanın iyileşme sürecini etkileyecek önemli bir aşamadır, bu yüzden cerrahın uygulayacağı teknikler ve yöntemler tedavi başarısını doğrudan etkiler.
En-Blok Rezeksiyon
En-blok rezeksiyon, tümörün tek parça halinde, yani parçalanmadan çıkarılması anlamına gelir ve genellikle egzofitik (dışa doğru büyüyen) tümörlerde uygulanabilir. Bu yöntem, tümörün bütün olarak çıkarılması sayesinde daha sağlam bir patolojik inceleme yapılmasına olanak tanır. Ayrıca, tümörün parçalara ayrılmaması, teorik olarak nüks riskini azaltabilir.
En-Blok Rezeksiyonun Uygulama Şartları:
- Tümör Boyutu ve Sayısı: En-blok rezeksiyon, genellikle 3 cm’nin altındaki tek tümörler ve 4’ten az tümör içeren vakalar için önerilmektedir. Yapılan çalışmalar, en-blok rezeksiyonun en uygun olduğu tümör boyutunun 1,58 – 2,63 cm arasında olduğunu göstermektedir (Hayashida ve ark. 2019). Bu boyutlardaki tümörler, düzgün bir şekilde çıkarılabilir ve patolojik inceleme için yeterli örnekleme sağlanabilir.
- Patolojik İnceleme: En-blok rezeksiyon, tümörün düzgün bir şekilde çıkarılmasına olanak tanıyarak patoloğa sağlam ve bütünsel örnekler sunar. Bu, daha doğru ve güvenilir bir histolojik inceleme sağlar, çünkü tümör fragmanlara ayrılmamıştır.
Enerji Kaynağı Seçimi:
En-blok rezeksiyon için çeşitli enerji kaynakları kullanılabilir. Bunlar, tümörün çıkarılmasında etkili olabilecek farklı teknikler sunar:
- Monopolar veya Bipolar Akım: Bu, geleneksel enerji kaynaklarıdır ve sıklıkla kullanılır. Monopolar akım daha geniş alanlarda etkili olurken, bipolar akım daha kontrollü ve düşük risklidir.
- Holmium-YAG Lazer: Yüksek enerji ve hassasiyet gerektiren durumlar için kullanılabilir. Holmium-YAG lazer, özellikle daha büyük ve derin tümörler için uygundur.
- Thulium-YAG Lazer: Daha düşük kanama riskiyle birlikte iyi bir kesme gücü sağlar. Thulium-YAG lazer, kanama kontrolü açısından avantajlı olabilir ve özellikle egzofitik tümörlerde kullanışlıdır.
- KTP-Greenlight Lazer: KTP-Greenlight lazer, güçlü ışık enerjisi ile yüksek hassasiyetle tümörleri çıkaran bir tekniktir. Özellikle kanama kontrolü ve düşük komplikasyon oranları ile öne çıkar.
En-Blok Rezeksiyonun Avantajları ve Başarı Faktörleri:
- Düşük Nüks Oranı: Yapılan çalışmalar, lazerle yapılan en-blok rezeksiyonun TUR-MT’ye göre daha düşük nüks oranları, daha az komplikasyon (örneğin, obturator refleks, perforasyon) ve hastanede daha kısa kalış süresi sağladığını göstermektedir (Li ve ark. 2020). Bu durum, lazerin daha hassas ve kontrollü bir kesim yapabilmesinden kaynaklanmaktadır.
- Kısa Hastanede Kalış Süresi: Lazerle yapılan en-blok rezeksiyonun, kanama ve komplikasyonları azalttığı için, hastaların hastanede kalış süresi daha kısa olabilir. Bu, hasta için daha az zorlayıcı ve hızlı bir iyileşme süreci sağlar.
Sonuç:
En-blok rezeksiyon, mesane kanseri tedavisinde etkili bir teknik olup, uygun tümörlerde kullanıldığında önemli avantajlar sunar. Bu yöntem, tümörün düzgün bir şekilde çıkarılması, doğru patolojik inceleme yapılabilmesi ve nüks oranlarının azalması açısından önemli faydalar sağlar. Ayrıca, kullanılan enerji kaynaklarının seçimi, işlemin başarı oranını doğrudan etkileyebilir. Lazerle yapılan en-blok rezeksiyon, daha düşük komplikasyon oranları ve hastanede daha kısa kalış süreleri sunarak, klinik sonuçları iyileştirebilir.
Obturator Refleks ve Önlenmesi
Obturator refleks, mesanenin özellikle sağ ve sol yan duvarlarındaki tümörlerin rezeksiyonunda risk oluşturabilen bir durumdur. Bu refleks, obturator siniri elektriksel uyarılarla tetiklendiğinde ortaya çıkar ve bu da hastada istemsiz bacak hareketlerine, kas spazmlarına ve ciddi komplikasyonlara, örneğin mesane perforasyonuna yol açabilir. Obturator refleksin önlenmesi, cerrahın dikkatli teknik kullanımı ile mümkündür. İşte bu refleksi engellemek için uygulanabilecek bazı yöntemler:
Obturator Refleksi Önleme Yöntemleri:
- Kürarizasyon Seviyesinin Artırılması:
- Kürarizasyon, kas gevşetici ilaçların kullanımıdır. Kürarizasyon seviyesi artırıldığında, kasların gevşemesi sağlanır ve sinir uyarılarının etkisi azalır. Bu, obturator refleksin meydana gelmesini önlemek için etkili bir yöntem olabilir.
- Obturator Blok Yapılması:
- Obturator blok, obturator sinirinin lokal anesteziklerle bloke edilmesi işlemidir. Bu blokaj, sinir uyarısının sinir yoluyla geçmesini engelleyerek refleksi ortadan kaldırabilir. Obturator sinir blokajı, işlem sırasında refleksi önlemede etkili bir yöntem olarak kullanılabilir.
- Koterin Kesik Kesik (Staccato) Kullanımı:
- Koterin kesik kesik (staccato) kullanımı, koterin sürekli değil, kısa aralıklarla, kesik kesik çalıştırılmasıdır. Bu, sinirin uyarılmasını engellemeye yardımcı olabilir, çünkü sürekli elektriksel akımın uygulaması yerine kısa aralıklarla uygulama yapılır.
- Bipolar Enerji Kaynağı Kullanımı:
- Bipolar enerji kaynağı kullanmak, monopolar enerji kaynağına kıyasla daha kontrollü bir enerji akışı sağlar. Bu yöntem, çevre dokularda elektriksel akımın yayılmasını sınırlayarak, obturator sinirinin uyarılmasını önlemeye yardımcı olabilir.
- Mesanenin Aşırı Distansiyonundan Kaçınılması:
- Mesanenin aşırı distansiyonu (mesane içindeki sıvı miktarının çok fazla olması), mesane duvarlarının gerilmesine ve bu nedenle obturator sinirinin uyarılmasına yol açabilir. Bu nedenle, mesanenin aşırı distansiyonundan kaçınılmalıdır. Bu, işlemin güvenliğini artıran önemli bir adımdır.
Sonuç:
Obturator refleks, özellikle mesane yan duvarlarındaki tümörlerin rezeksiyonunda ciddi komplikasyonlara yol açabilecek bir durumdur. Yukarıda belirtilen tekniklerle, cerrahlar bu refleksi engellemeyi hedefleyebilir ve hastanın güvenliğini artırabilirler. Kürarizasyon seviyesi artırılması, obturator blok yapılarak sinir uyarısının önlenmesi, kesik kesik koter kullanımı ve bipolar enerji kaynağı kullanımı, refleksi önlemede etkili yaklaşımlardır. Ayrıca, mesanenin aşırı distansiyonundan kaçınılması da komplikasyon risklerini azaltır. Bu önlemler, başarılı bir cerrahi sonuç ve hastanın güvenli bir iyileşme süreci için kritik öneme sahiptir.
Üreter Orifisi Üzerindeki Tümörler
Üreter orifisi (üreterin mesaneye açıldığı bölge) üzerinde yerleşmiş veya bu bölgeyi çevreleyen tümörler, genellikle rezeksiyon için bir engel oluşturmaz. Ancak, bu tür tümörlerin cerrahisinde bazı özel hususlar göz önünde bulundurulmalıdır, çünkü üreter orifisinin zarar görmesi komplikasyonlara yol açabilir.
Özel Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar:
- Minimal Koterizasyon:
- Üreter orifisi çevresinde yapılacak koterizasyon (elektriksel akım ile doku tahribi), çok dikkatlice yapılmalıdır. Fazla koterizasyon, orifisin çevresinde fibrozis (bağ dokusu artışı) ve daralma riskini artırabilir. Bu durum, üreterin normal işlevini engelleyebilir ve ileride üretral tıkanıklığa neden olabilir. Bu nedenle, koterizasyon sadece gerektiği kadar ve minimum seviyede yapılmalıdır.
- Geçici JJ Kateter Uygulaması:
- Eğer tümör üreter orifisini etkileyebilecek kadar büyükse veya rezeksiyon sırasında üreterin zarar görme riski bulunuyorsa, ürolog geçici olarak bir JJ kateteri (üreteral stent) yerleştirebilir. Bu kateter, üreterin geçici olarak açık kalmasını sağlar ve mesaneye idrar akışının devam etmesine yardımcı olur. JJ kateteri, aynı zamanda iyileşme sürecinde üreterin tıkanmamasını sağlar.
Sonuç:
Üreter orifisi üzerindeki tümörler, uygun cerrahi tekniklerle güvenle çıkarılabilir. Ancak, koterizasyonun minimal seviyede tutulması ve gerekirse geçici JJ kateteri uygulaması gibi önlemler alınarak, üreterin zarar görmesi engellenmelidir. Bu sayede, hem cerrahiden elde edilen başarılı sonuç hem de hastanın postoperatif dönemdeki iyileşme süreci güvence altına alınabilir.
TUR-P ile Eş Zamanlı Mesane Tümörü Rezeksiyonu
TUR-P (Transüretral Prostat Rezeksiyonu), prostat büyümesi veya diğer prostat sorunlarını tedavi etmek için sıklıkla kullanılan bir cerrahi yöntemdir. Ancak, bu işlem sırasında mesanede papiller görünümlü veya küçük tümörler saptanabilir. Böyle durumlarda, mesane tümörlerinin de rezeksiyon edilmesi mümkündür. Ancak bu tür tümörlerin prostat yatağına ekilme riski ile ilgili bazı önemli hususlar vardır.
Mesane Tümörlerinin TUR-P ile Eş Zamanlı Rezeksiyonu:
- Papiller Görünümlü Küçük Tümörler: TUR-P sırasında mesanede papiller tümörler görülebilir. Papiller tümörler, genellikle mesane kanserinin erken evrelerinde görülen ve çoğunlukla düşük risk taşıyan tümörlerdir. Bu tür tümörler, minimal invaziv cerrahi tekniklerle çıkarılabilir.
- Rezeksiyon: Bu tür tümörler, TUR-P sırasında rezeksiyon edilebilir. Ancak, tümörlerin prostat yatağına ekilme riski (tümör hücrelerinin prostat bölgesine yayılması) konusunda yapılan araştırmalarda yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bazı çalışmalar, bu tür tümörlerin prostat yatağına ekilme olasılığının düşük olduğunu öne sürse de, kesin bir kanıt yoktur (Tsivian ve ark. 2003, Picozzi ve ark. 2012).
- Cerrahiden Sonra Takip: TUR-P sırasında mesane tümörleri çıkarılsa da, hastanın postoperatif takibi önemlidir. Çünkü mesane kanseri, bazen düşük riskli olmasına rağmen ilerleyen süreçte nüks edebilir. Bu nedenle, mesane tümörlerinin çıkarılmasının ardından düzenli takip ve görüntüleme önerilir.
Sonuç:
TUR-P sırasında mesanede papiller görünümlü küçük tümörlerin saptanması ve rezeksiyonu mümkündür. Ancak, prostat yatağına tümörün ekilme riski ile ilgili yeterli kanıt bulunmamaktadır. Bu nedenle, cerrahiden sonra hastaların düzenli olarak izlenmesi, olası nüks durumlarının erken tespiti açısından büyük önem taşır.
Prostatik Üretra Biyopsisi
Mesane boynunda tümör saptanması veya mesanede CIS (Carcinoma in situ) şüphesi bulunan hastalarda, prostatik üretra biyopsisi alınması genellikle önerilir. Bu biyopsi, özellikle mesanede tümör bulunmayan ancak sitoloji pozitif olan hastalar için önemlidir, çünkü sitoloji pozitif olması, mesanede kanser hücrelerinin varlığını gösterebilir, ancak tümör henüz saptanamamış olabilir.
Prostatik Üretra Biyopsisi Uygulama Yöntemleri:
- Pre-kolliküler Alan: Prostatik üretra biyopsisi, pre-kolliküler alandan yapılmalıdır. Bu alan, saat 5 ve 7 hizasında yer alır ve bu bölge, biyopsinin doğru şekilde alınabilmesi için en uygun yerlerden biridir.
- Cold-Cup Biyopsi: Eğer kas invazyonu şüphesi yoksa, biyopsi işlemi için cold-cup biyopsi tekniği tercih edilebilir. Bu teknik, daha az invaziv ve güvenli bir yöntem olarak kabul edilir, çünkü kanama riski daha düşüktür ve dokunun bütünlüğü daha iyi korunur.
Ürologların Yöntem Tercihleri:
Bazı ürologlar, ortotopik mesane adaylarında prostatik üretra biyopsisini rutin olarak yaparken, bazı ürologlar ise frozen section değerlendirmesinin yeterli olduğunu düşünmektedir. Frozen section, biyopsi örneklerinin hızlı bir şekilde incelenmesine olanak sağlar, ancak bazı durumlarda daha kapsamlı biyopsi işlemleri gerekebilir.
Sonuç:
Prostatik üretra biyopsisi, özellikle mesane boynunda tümör saptanması veya CIS şüphesi bulunan hastalar için kritik bir adımdır. Cold-cup biyopsi gibi daha az invaziv yöntemlerin kullanılması, kas invazyonu şüphesi olmayan hastalarda tercih edilebilir. Ayrıca, en-blok rezeksiyon, küçük ve az sayıda tümörü olan hastalarda etkili bir yöntemdir. Bu teknik, tümörlerin düzgün bir şekilde çıkarılmasını sağlayarak nüks riskini azaltabilir ve patolojik incelemeyi daha güvenilir hale getirebilir. Obturator refleksi gibi komplikasyonları önlemek ve üreter orifisi üzerindeki tümörlerin dikkatlice çıkarılması, başarılı bir tedavi süreci için önemli faktörlerdir.
Kimlere Random Biyopsi Yapılmalıdır?
Random biyopsi, idrar sitolojisi pozitif olup, ancak endoskopik görüntüleme ile tümör lokalize edilemeyen hastalar veya CIS (Carcinoma in situ) tanısı konmuş hastalar için önerilen bir uygulamadır. Bu tür durumlarda, mesanede tümörün varlığı gösterilemese de, potansiyel kanserli hücrelerin varlığını tespit edebilmek amacıyla normal görünümlü mukozadan biyopsi alınması önemlidir.
Random Biyopsi Uygulama Durumları:
- İdrar Sitolojisi Pozitif, Tümör Lokalize Edilemiyor:
- Eğer idrar sitolojisi pozitif ise, ancak endoskopik görüntüleme ile mesanede herhangi bir tümör saptanamadıysa, bu durumda random biyopsi alınması gereklidir. Sitoloji pozitif olduğu halde, tümör lokalize edilemiyorsa, kanser hücreleri gizli olabilir ve bu hücrelerin saptanması için biyopsi yapılması kritik önem taşır.
- CIS Tanısı Olan Hastalar:
- CIS (Carcinoma in situ), mesanede yaygın olarak mikroinvaziv veya kanser öncesi lezyonları ifade eder. Bu hastalarda, normal görünümlü mukozanın biyopsi ile örneklenmesi, bu lezyonların saptanması için gereklidir. CIS, klinik olarak saptanması zor olabilen bir durumdur, bu yüzden biyopsilerle değerlendirilmesi önemlidir.
- Parsiyel Sistektomi Adayları:
- Parsiyel sistektomi (mesanenin bir kısmının çıkarılması) yapılacak hastalar için, mesanenin normal görünüme sahip alanlarından da CIS olup olmadığını değerlendirmek amacıyla random biyopsi alınması önerilir. Bu biyopsiler, mesanenin çeşitli bölgelerinde yerleşebilecek küçük lezyonları ve kanser hücrelerini saptamak için kullanılır.
- Mesanenin Haritalanması:
- Mesanenin haritalanması amacıyla biyopsi alınırken, trigon, kubbe, sağ, sol, anterior ve posterior duvarlardan örneklemeler yapılmalıdır. Bu, mesanenin farklı bölgelerindeki kanser hücrelerini veya lezyonlarını tespit etmek için gereklidir ve işlem sonrası daha geniş bir değerlendirme yapılmasını sağlar.
Sonuç:
Random biyopsi, idrar sitolojisi pozitif olan ve tümörü lokalize edilemeyen hastalarda, ayrıca CIS tanısı olan hastalarda, mesanenin çeşitli bölgelerinden alınarak yapılması gereken bir işlemdir. Bu biyopsiler, mesanede gizli kalan kanser hücrelerini veya kanser öncesi lezyonları tespit etmede büyük önem taşır. Parsiyel sistektomi gibi cerrahi işlemler öncesinde de mesanenin haritalanması amacıyla biyopsi almak, olası tümörlerin erken dönemde yakalanmasına yardımcı olur.
İşlemin Sonlandırılması
Mesane tümörlerinin rezeksiyon işlemi tamamlandıktan sonra, cerrahinin düzgün ve güvenli bir şekilde sonlanabilmesi için bazı kritik adımlar uygulanır.
İşlem Sonrası Adımlar:
- Kanama Kontrolü:
- Tümörler çıkarıldıktan sonra, kanama kontrolü yapılması çok önemlidir. Rezeksiyon sırasında meydana gelebilecek kanamalar, hastanın iyileşme sürecini zorlaştırabilir. Bu nedenle, kanama noktaları dikkatlice kontrol edilerek, gerekirse koagülasyon (koterizasyon) işlemi yapılır.
- Mesane Son Kontrolü:
- Mesane, tümörlerin tamamen çıkarıldığından emin olmak için son bir kez kontrol edilir. Bu aşamada, herhangi bir kalıntı veya eksik rezeke edilmiş alan olup olmadığına bakılır.
- Foley Kateteri Yerleştirilmesi:
- İşlem sonunda, Foley kateteri yerleştirilir. Foley kateteri, mesanenin boşaltılmasına yardımcı olan ve idrarın dışarı çıkmasını engelleyen bir tüptür. Bu kateter, mesanenin iyileşme sürecine destek olur ve cerrahi alanın temizlenmesini sağlar.
- Mesane Yıkama İşlemi:
- Mesane yıkama işlemi yapılır, bu da özellikle kanama riskini azaltmak ve mesaneyi temizlemek amacıyla gereklidir. Yıkama işlemiyle, mesanede kalan kan pıhtıları veya diğer yabancı maddeler temizlenir, böylece enfeksiyon riski de azalır.
Sonuç:
İşlemin sonlandırılmasında, kanama kontrolü, mesanenin son kontrolü, Foley kateteri yerleştirilmesi ve mesane yıkama gibi adımlar büyük önem taşır. Bu adımlar, hem hastanın güvenli bir şekilde iyileşmesine yardımcı olur hem de işlem sonrası olası komplikasyonları minimize eder.
Yeni Nesil Görüntüleme Teknikleri
Mesane kanseri tanı ve tedavisinde kullanılan yeni nesil görüntüleme teknikleri, hastalığın daha doğru ve erken bir şekilde teşhis edilmesine yardımcı olabilir. Ancak bu tekniklerin etkinliği hala bazı açılardan tartışılmaktadır ve tüm hastalar için uygun olmayabilir. İşte bu tekniklerin bazıları:
A) Fotodinamik Tanı (PDD – Photodynamic Diagnosis)
PDD, mesane kanseri teşhisinde kullanılan bir yöntemdir. Bu teknikte, 5-aminolevulinik asit adlı bir madde mesaneye verilerek, tümör hücreleri tarafından daha fazla tutulması sağlanır. Daha sonra, özel bir ışık kullanılarak, tümörler kırmızı renk ile belirginleşir. PDD, özellikle CIS (Carcinoma in Situ) gibi yüzeyel kanserlerin teşhisinde faydalı olabilir. Ancak, bu yöntemin bazı dezavantajları vardır:
- BCG tedavisi veya yakın zamanda yapılan ameliyatlar sonrasında yanlış sonuçlar verebilir.
- Tekniğin etkinliği tartışmalıdır ve hâlâ yaygın olarak kullanılmamaktadır.
B) Dar Bant Görüntüleme (NBI – Narrow-Band Imaging)
NBI, özel ışık dalga boyları kullanarak, mesanedeki damar yapılarının ve tümörlerin daha net bir şekilde görünmesini sağlar. Bu sayede, kanserli dokular ile sağlıklı dokular arasındaki fark daha belirgin hale gelir. NBI’nin avantajları şunlardır:
- Düşük riskli hastalarda kanserli dokuların net bir şekilde görünmesini sağlayabilir.
- Kanserli alanların daha iyi tespit edilmesine yardımcı olabilir.
Ancak, NBI’nin tüm hastalar için belirgin bir fark yaratmadığı görülmüştür, bu da tekniğin her durumda verimli olamayabileceğini gösterir.
C) IMAGE1 S™
IMAGE1 S™ bir görüntüleme sistemidir ve beyaz ışığa göre daha iyi sonuçlar verdiği gösterilmiştir. Bu sistemin amacı, görüntüleri iyileştirerek, tanıyı daha doğru hale getirmektir. Ancak, yapılan bir çalışmada uzun dönemde nüks açısından herhangi bir fark yaratmadığı bulunmuştur. Bu durum, IMAGE1 S™ sisteminin tedavi sonrası hastalık izleminde tek başına yeterli olmayabileceğini gösterir.
Sonuç:
Yeni nesil görüntüleme teknikleri, mesane kanserinin erken teşhisinde ve tedavisinde önemli bir rol oynayabilir. Ancak bu yöntemlerin etkinliği hala tartışmalı olup, tüm hastalar için uygun olmayabilir. Bazı teknikler, özellikle CIS gibi yüzeyel kanserlerin tespiti için faydalı olsa da, her hasta için aynı derecede etkili olmayabilir. Bu nedenle, her hasta için en uygun görüntüleme tekniği dikkatle seçilmelidir.
Tekrar Transüretral Rezeksiyon (Re-TUR) Kime ve Ne Zaman Yapılmalıdır?
Mesane kanseri tedavisinde Transüretral Rezeksiyon (TUR), tümörlerin çıkarılmasında yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Ancak, ilk işlem sırasında tüm tümörlerin tam olarak alınamaması veya doğru evrelemenin yapılamaması durumunda, Re-TUR (tekrar transüretral rezeksiyon) yapılması gereklidir.
Ne Zaman Yapılmalıdır?
Re-TUR, ilk rezeksiyondan sonra 2-6 hafta içinde yapılması önerilmektedir. Bu süre, kanserin tam olarak evrelenmesi ve tümörlerin tamamen çıkarılması açısından kritik bir zaman dilimidir. Yapılan bir çalışmaya göre, 14-42 gün içinde gerçekleştirilen Re-TUR işlemi, 43-90 gün arasında yapılanlara göre daha iyi nüks ve progresyon oranları sağlar (Türk Üroonkoloji Derneği).
Re-TUR Önerilen Hastalar:
Re-TUR, özellikle aşağıdaki durumlarda yapılmalıdır:
- İlk TUR-MT’de tümörün tamamı alınmamışsa (özellikle CIS patolojik tanısı dışında).
- T1 tümörlerde, ilk rezeksiyonda kas tabakası örneği alınmamışsa.
- T1 tümörlerde ve Ta yüksek grade tümörlerde
- Varyant histolojisi olan hastalar: Mesane koruyucu tedavi planlanmadan önce Re-TUR yapılmalıdır.
Önemli Noktalar:
- Re-TUR işlemi, tümörlerin tamamen çıkarılması ve hastanın doğru bir şekilde evrelendirilmesi için önemlidir.
- İlk işlem sonrası yapılan çalışmalarda, %51 oranında rezidüel tümör kalması ve %8 oranında evreleme hatası olduğu tespit edilmiştir.
- Re-TUR, nüks oranını ve progresyon riskini azaltarak, genel sağkalım oranını iyileştirebilir.
Sonuç:
Re-TUR, mesane kanseri tedavisinde kritik bir adımdır. Özellikle ilk rezeksiyon sırasında tümörün tam olarak çıkarılmadığı durumlarda, nüksün engellenmesi ve doğru evreleme yapılabilmesi açısından çok önemlidir. Bu işlem, hastaların sağkalımını iyileştirebilir ve tedavi sürecinin etkinliğini artırabilir.
🔵İlk tümör patolojisi T1 ve yüksek riskli olan hastalara tekrar TUR işlemi neden gereklidir?
Evet, T1 tümörlerde ve yüksek dereceli (high grade) tümörlerde mutlaka Re-TUR (tekrar transüretral rezeksiyon, TUR-MT) yapılmalıdır.
🔵 Neden yapılır?
- T1 tümörlerde kas tabakasına (muskularis propria) ilerleme riski yüksektir. İlk TUR’da kas invazyonu atlanmış olabilir (%30’a varan understaging riski vardır).
- High grade tümörlerde mikroskobik invazyon veya rezidüel tümör olasılığı yüksektir.
- Re-TUR, eksik rezeksiyon ve eksik evreleme risklerini azaltır.
- Erken dönemde rezidüel tümör varsa saptanmasını ve tedavi edilmesini sağlar, böylece nüks ve progresyon oranlarını düşürürUCD_Kitabi_2024.
🔵 Ne zaman yapılmalı?
- İlk TUR’dan sonra 2–6 hafta içinde, ideal olarak 14–42 gün arasında yapılmalıdırUCD_Kitabi_2024.
🔵 Özetle:
T1 +/− High Grade tümör → Re-TUR zorunludur.