Hastalık Yönetimi: Neoadjuvan Tedavi
Ürotelyal Kas İnvaziv Mesane Kanseri (KİMK) tedavisinde neoadjuvan tedavi, hastaların tedaviye verdikleri yanıtı iyileştirmek ve sağkalımı artırmak için önemli bir rol oynar. Neoadjuvan tedavi, cerrahiden önce yapılan tedaviyi ifade eder ve genellikle kemoterapi (KT) ile gerçekleştirilir.
a) Neoadjuvan Kemoterapi (NAK)
Radikal sistektomi (RS) ürotelyal KİMK’li hastalar için standart tedavi olmakla birlikte, sadece %50 hastada 5 yıllık sağkalım sağlanmaktadır (Stein JP ve ark. 2006). Bu durumu iyileştirmek için sisplatin bazlı kemoterapi rejimleri kullanılmaktadır. 1980’lerden beri sisplatin içeren neoadjuvan kemoterapi (NAK) uygulaması, özellikle cN0M0 hastalığı olanlarda tercih edilmektedir (Porter ve ark. 2011).
b) Sisplatin Bazlı Kemoterapi Rejimleri
Sisplatin, neoadjuvan tedavi için en yaygın kullanılan ajanlardan biridir. Ancak, 2019 yılında yapılan bir literatür taramasında, sisplatin tek başına kullanıldığında faydalı sonuçlar elde edilmediği, fakat MVAC (metotreksat, vinblastin, adriamisin, sisplatin) kemoterapi rejiminin altın standart olduğu bildirilmiştir (Marcq ve ark. 2019).
c) Neoadjuvan Kemoterapinin Avantajları ve Dezavantajları
Neoadjuvan kemoterapinin teorik olarak bazı avantajları ve dezavantajları vardır. Bu avantajlar ve dezavantajlar tablo şeklinde özetlenmiştir:
| Avantajlar | Dezavantajlar |
| – Mikrometastatik hastalık yükünü erken dönemde azaltabilir. | – Klinik N0M0 hastalarında mikrometastatik hastalık olmadığından gereksiz kemoterapi uygulanabilir. |
| – Evreleme hatası durumunda gereksiz tedavi yapılmasını önler. | – Kemoterapiye cevapsız hastalarda cerrahi operasyonun gecikmesine neden olabilir. |
| – Cerrahiden önce daha iyi tolere edilebilecek bir dönemde uygulanabilir. | – Kemoterapinin yan etkileri, cerrahi başarı ve üriner diversiyon tipini etkileyebilir. |
| – Mikrometastatik hastalığın tedaviye cevabıyla daha iyi patolojik durumlar sağlanabilir. | – Kemoterapinin yan etkileri, cerrahi iyileşmeyi olumsuz etkileyebilir. |
| – Neoadjuvan kemoterapi ile cerrahiye başvuran hastalar, sağkalımda %5-8 avantaj elde edebilirler. | – Neoadjuvan kemoterapinin cerrahiye etkisi ve sağkalım üzerindeki faydası üzerine henüz net veriler yoktur. |
d) Metaanalizler ve Klinik Çalışmalar
Neoadjuvan kemoterapinin faydası üzerine birçok klinik çalışma ve metaanaliz yapılmıştır:
- Vale ve ark. (2003) tarafından yapılan metaanaliz, neoadjuvan kemoterapinin ölüm riskini %13 oranında azalttığını ve 5 yıllık sağkalımı %5 artırdığını bulmuştur.
- Winquist ve ark. (2004), 16 randomize çalışmayı içeren bir metaanalizde, neoadjuvan kemoterapinin 5 yıllık sağkalımı %5 artırdığını ve bu faydanın %50’den %55’e çıktığını bildirmiştir.
- Sherif ve ark. (2006), Nordic çalışmaları ile 5 yıllık sağkalımda %8’lik bir iyileşme gösterdiğini belirtmiştir.
Bunlar, neoadjuvan kemoterapinin genel sağkalım üzerinde önemli bir fayda sağladığını gösteren bulgulardır. Bununla birlikte, en büyük randomize çalışma olan EORTC ve MRC BA06 30894 çalışması, sisplatin-metotreksat-vinblastin (CMV) rejiminin, ölüm riskini %16 oranında azalttığını ve sağkalımda %6’lık bir artış sağladığını ortaya koymuştur.
e) Varyant Histolojiler ve Neoadjuvan Tedavi
Varyant histolojilere sahip hastalar için neoadjuvan tedavi farklı sonuçlar verebilir:
- Nöroendokrin tümörleri olan hastalar, neoadjuvan kemoterapiden fayda sağlamaktadır ve daha iyi genel sağkalım gösterirler.
- Mikropapiller, sarkomatöz ve adenokarsinom gibi varyant histolojilere sahip hastalarda, neoadjuvan kemoterapi, organ dışı hastalığın sıklığını azaltabilir ancak genel sağkalım üzerine anlamlı bir etki göstermeyebilir (Vetterlein ve ark. 2017).
- Skuamöz hücreli karsinom (SCC) tanılı hastalarda neoadjuvan kemoterapi etkisiz olabilir.
f) Neoadjuvan İmmünoterapi
Neoadjuvan immünoterapiler, henüz onaylanmamış olmakla birlikte bazı klinik çalışmalar yapılmaktadır:
- Pembrolizumab ile yapılan faz II çalışmasında, hastaların %42’sinde tam patolojik remisyon (pT0) ve %54’ünde patolojik yanıt (<pT2) sağlanmıştır (Rose ve ark. 2021).
- Atezolizumab ile yapılan çalışmalarda, %31 oranında tam patolojik yanıt elde edilmiştir (Funt ve ark. 2022).
g) EAU Klavuzları (2024)
- Sisplatin bazlı kemoterapi için uygun hastalarda, T2-T4a cN0M0 olan ürotelyal KİMK hastalarına neoadjuvan sisplatin bazlı kombinasyon kemoterapi önerilmektedir.
- Sisplatin bazlı kombinasyon kemoterapi için uygun olmayan hastalarda, neoadjuvan tedavi önerilmemelidir.
- Neoadjuvan immünoterapi, yalnızca klinik araştırmalarda değerlendirilen hastalar için önerilebilir.
Özet
Neoadjuvan kemoterapi, ürotelyal kas invaziv mesane kanserinin tedavisinde cerrahiden önce yapılan bir tedavi seçeneğidir ve genel sağkalımda %5-8’lik bir iyileşme sağlamaktadır. Sisplatin bazlı kombinasyon kemoterapiler altın standart kabul edilmekte, ancak bu tedavi tüm hastalar için uygun olmayabilir. Varyant histolojiler ve immünoterapilerin etkinliği üzerine yapılan çalışmalar ise tedaviye yön veren önemli veriler sunmaktadır.