Testis Koruyucu Cerrahi (TKC) Endikasyonları ve Yönetimi
Testis koruyucu cerrahi (TKC), testis tümörlerinin tedavisinde, testisin fonksiyonlarını korumayı amaçlayan bir cerrahi yaklaşımdır ve günümüzde hem EAU (Avrupa Üroloji Derneği) hem de AUA (Amerikan Üroloji Derneği) kılavuzlarında yer almaktadır. Bu cerrahi yaklaşım, özellikle testis kaybının istemeyen bir durum olduğu, fertilite korunması veya hormonal dengenin sağlanması gereken hastalar için önemli bir seçenek oluşturur. Ancak TKC’nin uygulanması, dikkatli bir hastalık değerlendirmesi ve risk analizine dayanmalıdır.
TKC İçin Uygun Adaylar:
- Tümör Belirteçleri Normal Olanlar:
- Serum AFP (Alfa-fetoprotein) ve β-hCG (Beta-human chorionic gonadotropin) seviyeleri normal olan, ancak testis tümörü şüphesi taşıyan hastalar. Bu hastalarda görüntüleme ve fizik muayene sonuçları, testis tümörünü işaret ediyorsa, TKC düşünülebilir.
- Konjenital, Akkiz veya Fonksiyonel Soliter Testisli Hastalar:
- Fertilite ve hormonal fonksiyonlarını korumak isteyen, yalnızca bir testisi olan hastalar. Bu gruptaki hastalar, testis kaybından kaçınmak isteyebilirler.
- Bilateral Senkron Testis Tümörü Olan Hastalar:
- İki testisinde aynı anda tümör gelişen hastalar. Bilateral tümörler, genellikle koruyucu cerrahiyi gerektirir, çünkü her iki testisin kaybı, ciddi hormonal ve fertilite sorunlarına yol açabilir.
TKC Uygulama Kararları:
- Cerrahi Sırasında Frozen Doku İncelemesi:
TKC yapılacak hastalarda, frozen (anında) doku incelemesi yapılması gerektiği vurgulanmaktadır. Bu, cerrahinin başarısı ve hangi cerrahi yaklaşımın uygulanması gerektiği konusunda önemli bilgiler verir. - Cerrahi Sınır ve Adjuvan Tedavi:
Operasyon sırasında yapılan biyopsilerde pozitif cerrahi sınır veya GCNIS (germ hücre neoplazisi in situ) saptanırsa, ek tedavi yöntemlerine (adjuvan radyoterapi veya kemoterapi) gerek duyulabilir. GCNIS varlığında, testiste yeniden kanser gelişme riski yüksektir ve bu hastalar daha yakın izlenmelidir. - Tümör Boyutunun Önemi:
Testis tümörlerinin boyutunun 2 cm’den küçük olması, TKC için uygunluk açısından önemli bir kriterdir. Eğer tümör >2 cm büyüklüğünde ya da testis çapının %30’undan fazlasını kaplıyorsa, TKC uygulamak uygun olmayabilir, çünkü tümörlü dokunun yeterli miktarda çıkarılması ve geride yeterli testiküler parankim bırakılması zorlaşır.
Cerrahi Yaklaşım:
- Inguinal Yaklaşım Tercihi:
Hem EAU hem de AUA kılavuzları, TKC’nin inguinal yaklaşımla yapılmasını önermektedir. İnguinal yaklaşım, testis dokusunun çıkarılmasında daha güvenli bir yol sunar ve lokal nüks riskini azaltır. Skrotal yaklaşımda ise, skar dokusunun çıkarılması sonrasında lokal nüks oranı artabilmektedir. - Skrotal Yaklaşımın Dezavantajları:
Skrotal yaklaşımda yapılan cerrahi işlem sonrası 3-5 yıl içinde nüks oranı %2,5 iken, inguinal yaklaşımla bu oran %0’dır. Skrotal yaklaşımla yapılan TKC’nin ardından %9,3 oranında rezidüel testis tümörü dokusu saptanmış ve bu hastalar ek adjuvan tedaviye ihtiyaç duymuştur.
TKC’nin Riskleri ve Komplikasyonlar:
- Lokal Nüks:
TKC sonrası lokal nüks oranı genellikle %11 civarındadır. Seminomlarda bu oran daha yüksek (yaklaşık %16,7) iken, NSGHT (Non-Seminomatöz Germ Hücreli Testis Tümörleri) hastalarında daha düşük (%8,1) gözlemlenmektedir. Tümörün cinsine, cerrahi sınır pozitifliğine ve adjuvan tedavi alıp almamaya bağlı olarak lokal nüks oranları değişiklik gösterebilir. - Adjuvan Tedavi:
TKC yapılan hastalarda, özellikle GCNIS saptanan hastalar için adjuvan tedavi (radyoterapi veya kemoterapi) gerekliliği bulunmaktadır. Radyoterapi, GCNIS gelişme riskini %50 oranında azaltabilmektedir. Ancak radyoterapinin, sperm üretimi ve testosteron üretimi üzerine olumsuz etkileri olduğu unutulmamalıdır. - Testis Atrofisi ve Hormonal Problemler:
Testislerde atrofi gelişmesi, özellikle radyoterapi sonrası görülebilir ve bu durumda hastaların testosteron replasman tedavisine ihtiyacı olabilir.
Sonuç ve Karar Süreci:
TKC, testisin korunması amacıyla yapılabilecek bir cerrahi müdahaledir, ancak her hasta için uygun olmayabilir. Tümörün büyüklüğü, yerleşimi, hastanın genel sağlık durumu ve fertilite ihtiyacı gibi faktörler göz önünde bulundurularak cerrahiye karar verilmelidir. Ayrıca, cerrahi sırasında frozen doku incelemesi yapılması ve komşu parankimde GCNIS bulunması durumunda, cerrahi sınırın pozitif olması halinde radikal orşiyektomiye geçiş veya adjuvan tedavi uygulamak gerekebilir. Her durumda hastalarla tüm bu olasılıklar tartışılmalı ve tedaviye yönelik kararlar, bireysel ihtiyaçlara göre verilmelidir.