Tedavi Değerlendirmesi ve Yönetimi:
Metastatik Germ Hücreli Tümörlerin (GHT) tedavi süreci, tedaviye yanıtın izlenmesi ve değerlendirilmesi ile ilgili birkaç önemli aşamayı içerir. Bu aşamalar, hastalığın takibi ve gerekirse tedavi değişiklikleri ile ilgili kararların alınmasını sağlar.
Tedavi Değerlendirmesi
Tedaviye yanıt, ilk indüksiyon kemoterapisi sonrasında tekrarlayan görüntüleme ve tümör markerları ile değerlendirilir:
- Marker Düşüşü ve Görüntüleme:
- Eğer markerlar düşerse ve radyolojik olarak tümörler regrese olur veya stabil kalırsa, tedaviye devam edilir.
- Eğer markerlar düşer ancak görüntüleme sonuçları metastazların ilerlediğini gösterirse, indüksiyon tedavisi bitirilmelidir.
- Post-Pubertal Teratom Özellikleri:
- Markerlar normale iner ve kitlelerde post-pubertal teratom özellikleri gösterirse, erken cerrahi rezeksiyon düşünülmelidir.
- Yavaş Marker Düşüşü:
- Bir veya iki siklus KT sonrası, marker düşüşü yavaşsa, doz artırımı gündeme gelebilir.
- Düşük β-HCG ve AFP:
- Düşük β-HCG platosu varsa, seviyenin normale inip inmeyeceği izlenmelidir.
- Düşük AFP platosu olan hastalarda, rezidü kitlelerin rezeksiyonu ve AFP takibi yapılmalıdır.
- Preoperatif AFP ve Relaps Riskleri:
- Preoperatif AFP >30 μg/l ve rezekte edilen spesimende canlı kanser hücrelerinin bulunması, ilk basamak kemoterapisi sonrası relapsın prediktörleridir.
- Kurtarma kemoterapisi, sadece dokümente marker progresyonu olan hastalarda gereklidir.
Rezidü Tümör Rezeksiyonu
Seminom
- Rezidü Kitle İzleme:
- Rezidü seminom kitleleri, ilk olarak görüntüleme ve tümör markerları ile izlenmelidir.
- 3 cm’den büyük kitlelerde, FDG-PET kullanılarak hastalığın canlılığı hakkında daha fazla bilgi edinilebilir.
- Ancak, FDG-PET 2 ay sonra yapılmalıdır, çünkü kemoterapi sonrası inflamasyon ve dezomplastik reaksiyon nedeniyle yanlış pozitif sonuçlar alınabilir.
- Radyolojik Değerlendirme:
- Progresif hastalık tespit edilirse, kurtarma kemoterapisi başlanmalıdır.
- Persistan yüksek β-HCG veya ilk kür sonrası β-HCG yükselmesi durumlarında da kurtarma kemoterapisi gereklidir.
- Histolojik Verifikasyon:
- β-HCG progresyonu olmayan hastalarda kurtarma kemoterapisi öncesi histolojik verifikasyon (perkütan veya cerrahi biyopsi) yapılmalıdır.
- RPLND Endikasyonu:
- RPLND (Retroperitoneal Lenf Nodlarını Diseksiyonu) endikasyonu, yoğun fibrozis nedeniyle kitlelerin eksizyonunun zor olacağı için, referans merkezlerde yapılmalıdır.
Non-Seminom
- Rezidü Kitleler:
- İlk kür BEP sonrasında, rezidü kitlelerin %7’sinde aktif kanser, %33’ünde post-pubertal teratom, ve %40’ında nekrotik-fibrotik doku bulunur.
- FDG-PET endikasyonu yoktur, ancak total radyolojik remisyon sağlandıysa RPLND endikasyonu yoktur.
- Yeniden Evreleme:
- Yeniden evreleme için ideal zaman, son kürün başlangıcından 3-4 hafta sonrasıdır.
- Büyük rezidü kitleler (> 1 cm) için rezeksiyon gereklidir. Cerrahi, son kemoterapi siklusundan 6-8 hafta içerisinde yapılmalıdır.
- Küçük Kitleler:
- < 1 cm kitlelerde, cerrahi bir seçenek olabilir ancak yakın takip önerilir. Bu durumda, %6-9 rekürrens riski göz önüne alınarak takip yapılmalıdır.
- Kurtarma ve Yüksek Doz KT:
- Kurtarma kemoterapisi veya yüksek doz kemoterapi sonrası rezidü kitlelerde aktif hastalık riski yüksekse cerrahi uygulanmalıdır.
- RPLND Cerrahisi:
- Bilateral sinir koruyucu RPLND standart tedavi yöntemidir.
- Sol taraflı kitlelerde para-aortik rezeksiyon yeterliyken, sağ taraflı kitlelerde parakaval ve iliak arterlere kadar inen inter-aortokaval rezeksiyon yapılmalıdır.
- Cerrahi Yöntemler:
- Açık, laparoskopik veya robotik cerrahi uygulanabilir.
Multiple Odak Durumunda Cerrahi Sıralaması
- Cerrahi Başlangıç:
- Genel olarak, cerrahi en yüksek volümlü rezidüel kitle olan yerden başlanmalıdır.
Cerrahinin Kalitesi ve Yoğunluğu
- Viskeral Yapılar ve Major Damarlar:
- Bu tür cerrahilerde vasküler rekonstrüksiyon gerekebilir.
- Kompleks cerrahiler, daha yüksek komplikasyon riski taşır.
- Orta veya kötü riskli hastalarda, > 5 cm rezidüel kitleler ile vasküler prosedürler gereksinimi %20’lere kadar çıkabilir (Winter ve ark., 2012).
- Bu vakalar, interdisipliner cerrahinin mümkün olduğu özel merkezlere yönlendirilmelidir.
Kurtarma Cerrahisi
- Rezektabl Kitleler:
- Kurtarma kemoterapisi sonrası rezidü kitleleri olan hastalarda, rezektabl kitlelerin cerrahisi, potansiyel küratif bir seçenek olarak görülmektedir.
- Geniş kurtarma kemoterapisi uygulanmasına rağmen, %20 kadar hastada komplet remisyon sağlanmak için cerrahi gerekli olabilmektedir.
İkinci Cerrahi Sonrası Konsolidasyon Kemoterapisi
- Nekroz veya Post-Pubertal Teratom Rezeksiyonu:
- Bu tür hastalarda ek tedavi gerekmez.
- Canlı Kanserin İnkomplet Rezeksiyonu:
- Aktif hastalık devam ediyorsa, 2 ardışık klasik doz sisplatin bazlı kemoterapi uygulanabilir, özellikle kötü prognozlu hastalar için.
- Bleomisin‘in kümülatif dozlarının 12’yi geçmemesi önemlidir.
- İyi Prognozlu Hastalar:
- Aktif hastalığın komplet rezeksiyonu ile (%10’dan az total kitle) iyi prognozlu hastalarda relaps oranı çok düşüktür, bu durumda adjuvan kemoterapi faydasızdır.
Relaps veya Refrakter Hastalık için Sistemik Kurtarma Tedavisi
- Sisplatin Bazlı Kurtarma KT:
- Birinci basamak kemoterapisi sonrası relaps olan hastaların %50’sinde uzun dönem remisyon sağlanmaktadır.
- Tedavi seçenekleri, 4 kür sisplatin + ifosfamid + (etoposit, paklitaksel veya gemsitabin) içeren 3’lü ajanlardan oluşur. Ancak, bu rejimleri karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır.
- G-CSF desteği ile birlikte uygulanmalıdır, çünkü kemoterapi sonrası hematolojik toksisiteler ciddi olabilir.
Bu tedavi protokolleri, metastatik germ hücreli tümörlerde tedavi sürecini ve hastaların yönetimini belirlemede oldukça önemli ve özelleştirilmiş kararlar sunmaktadır.