Metastatik Böbrek Tümöründe Cerrahinin Yeri
Metastatik böbrek hücreli kanseri (RHK) olan vakaların yaklaşık %20-30’unda başvuru anında metastaz mevcut olup, bu hastaların ortalama sağkalım süreleri genellikle düşüktür (Mejean ve ark., 2018). Bu hastalarda 2 yıllık sağkalım oranları %20’nin altındadır. Ancak, metastatik hastalıkta cerrahi ve sistemik tedavilerin kombinasyonu ile sağkalım oranları yükseltilmeye çalışılmaktadır. Metastatik hastalıkta cerrahinin iki ana rolü vardır:
- Sitoredüktif nefrektomi: Sistemi tedaviye ek olarak, primer tümörün çıkarılması.
- Metastazektomi: Tek veya sınırlı sayıda metastazın cerrahi olarak çıkarılması.
Bunların yanı sıra, primer tümörden kaynaklanan ağrı, kanama gibi lokal semptomlar ve paraneoplastik sendromlar nedeniyle cerrahi müdahale palyatif amaçlı da yapılabilir.
Sitoredüktif Radikal Nefrektomi (SRN)
Sitoredüktif radikal nefrektomi (SRN), sistemik tedavi öncesi veya sonrası yapılan, primer tümörün çıkarılmasını içeren bir cerrahi işlemdir. Amacı, kansere özgü sağkalımı uzatmak, primer tümörün immün sistem üzerindeki baskılayıcı etkisini ortadan kaldırmak ve tümör yükünü azaltarak sistemik tedaviyi daha etkili hale getirmektir. SRN ayrıca, hastalığa bağlı lokal veya sistemik semptomları da ortadan kaldırabilir.
SRN, özellikle performansı iyi olan ve karaciğer, beyin veya yaygın kemik metastazı olmayan hastalarda, cerrahi olarak çıkarılabilir tümörlerde uygulanmalıdır.
SRN İçin Hasta Seçimi
SRN için uygun hastaların seçilmesinde MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) tarafından yayımlanan sınıflama kullanılabilir. İyi prognostik faktörler, hastanın Karnofsky performans skoru, düşük LDH düzeyleri, normal kalsiyum düzeyleri ve hemoglobin seviyesidir. Kötü prognostik faktörler ise, düşük performans skoru (%80’in altında), yüksek LDH ve kalsiyum seviyeleri, normalin altında hemoglobin düzeyleri ve daha önce nefrektomi geçirmemiş olmak gibi durumları içerir. Çalışmalar, kötü risk taşıyan hastalarda SRN yapılmaması gerektiğini önermektedir (Larcher ve ark., 2019).
SRN’nin Etkinliği Üzerine Çalışmalar
- İmmünoterapi Öncesi SRN: SWOG ve EORTC tarafından yapılan iki randomize kontrollü çalışmada, iyi seçilmiş metastatik RHK’li hastalarda SRN’nin immünoterapinin başarısını artırabileceği ve SRN’nin toplamda 6 aylık sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştir (Michisch ve ark., 2001; Flanigan ve ark., 2001). Bu sonuçlara göre, performansı iyi olan ve metastaz yükü düşük hastalarda, immünoterapi öncesi SRN önerilmektedir.
- Hedefe Yönelik Tedavi (HYT) Öncesi SRN: CARMENA çalışmasında, HYT öncesi yapılan SRN’nin sağkalım üzerindeki etkisi incelenmiştir. 2018 yılında yayımlanan sonuçlara göre, orta ve kötü risk hastalarda, sadece HYT alan gruptan SRN sonrasında HYT alanlara göre sağkalım oranları düşük olmamıştır (Mejean ve ark., 2018). Bu, SRN’nin tüm hastalarda sağkalımda fayda sağlamadığı anlamına gelir, ancak beyin metastazı olmayan hastalar ve iyi prognozlu hastalarda fayda sağladığı belirlenmiştir.
- HYT Sonrası SRN: HYT sonrası SRN ile ilgili bilgiler sınırlıdır ve bu konudaki tek randomize prospektif çalışma EORTC’nin SURTIME çalışmasıdır. Bu çalışmada, bir grup hastaya sunitinib sonrası SRN yapılırken diğer gruba SRN uygulandıktan sonra sunitinib verilmiştir. Sunitinib sonrası (deferred) SRN’nin sağkalım oranlarını artırdığı gözlenmiştir (Bex ve ark., 2019).
Sonuçlar ve Tartışmalar
CARMENA ve SURTIME çalışmalarının SRN’nin sağkalım üzerindeki etkilerini ve ne zaman yapılması gerektiğini kısmen yanıtladığı görülmüştür, ancak bu konu hala tartışmaya açıktır. Genel olarak, metastatik RHK hastalarında iyi seçilmiş hasta grubunda SRN’nin sağkalım üzerinde önemli olumlu etkiler yaptığı kanıtlanmıştır. Ancak, SRN’nin her hasta için uygun olup olmadığı ve hangi aşamalarda uygulanması gerektiği hala araştırmaya ve tartışmaya açık bir konudur.