Menü Kapat

Radikal Sistektomi

Doç.Dr. Ahmet Şahan

Radikal Sistektomi (RS)

Radikal sistektomi, lokalize kas invaziv mesane kanserinin (KİMK) tedavisinde standart tedavi olarak kabul edilmektedir. Bu cerrahi müdahale, kanserin tamamen ortadan kaldırılması için gereklidir ve hastanın genel sağlık durumu ile yaş gibi faktörler, tedavi stratejilerini ve üriner diversiyon tipini etkileyebilir. Ayrıca, komorbid hastalıklar ve mesane kanseri ile birlikte var olan diğer sağlık sorunları, postop sağkalımı doğrudan etkileyebilir.

Radikal Sistektominin Endikasyonları ve Uygulama

  • Standart Endikasyonlar: Radikal sistektomi genellikle T2-T4a, N0-Nx, M0 evrelerinde ve BCG tedavisine refrakter veya yanıt vermeyen KİMK hastaları için önerilmektedir. Ayrıca, intravezikal kemoterapi ve TUR-M (transüretral rezeksiyon) ile kontrol edilemeyen yaygın papiller hastalık durumlarında da uygulanır.
  • Salvage Sistektomi: Konservatif tedaviye yanıt vermeyen hastalar ya da mesane koruyucu tedavi sonrası nüks eden hastalarda gerçekleştirilir. Ayrıca, fistül oluşumu, ağrı ve tekrarlayan makroskopik hematüri gibi tamamen palyatif amaçlarla da uygulanabilir.
  • Zamanlama: Radikal sistektominin zamanında yapılması önemlidir. Yapılan çalışmalarda, 90 gün içinde yapılan sistektomi ile primer tanıdan 90 gün sonra yapılan sistektomi arasındaki farklar incelenmiştir. Zamanında yapılan sistektomi, genel sağkalım avantajı sağlar, özellikle T2 hastalarda bu fark belirgin olur. Ancak pT3 ve pT4 hastalarda bu fark gözlemlenmemektedir (Gore ve ark. 2009; Ayres ve ark. 2008).

Üriner Diversiyon ve Zamanlama

  • Erken Sistektomi: Erken radikal sistektomi uygulanan hastalar, daha fazla yeni mesane (neobladder) yapma şansına sahiptir.
  • Gecikmeli Sistektomi: Gecikmeli yapılan sistektomilerde ise, ileal conduit gibi farklı üriner diversiyon teknikleri daha sık tercih edilir (Witjes ve ark. 2020).

Cerrahi Teknik ve Yaklaşımlar

  • Cerrahi Yöntemler: Radikal sistektomi, açık cerrahi, laparoskopik, veya robotik cerrahi teknikler ile yapılabilir. Robot yardımlı laparoskopik cerrahi, daha kısa hastanede kalış süresi ve daha az kan kaybı gibi avantajlar sunarken, ameliyat süresi daha uzun olabilir. Her iki yaklaşımın da komplikasyon oranları, orta vadeli onkolojik sonuçları ve yaşam kalitesi sonuçları genellikle benzer olup, cerrahiden çok merkezin deneyimi daha önemli bir faktördür (Witjes ve ark. 2024).

Cinsel Fonksiyon Koruma ve Organ Koruyucu Yöntemler

  • Erkeklerde: Standart Radikal sistektomi, mesane, prostat, seminal veziküller, distal üreterler ve lenf nodlarının çıkarılmasını içerir. Mesane kanseri için yapılan radikal sistoprostatektomi hastalarının %21-50’sinde prostat kanseri de eşlik edebilse de bu durumun sağkalım üzerine etkisi bulunmamaktadır.
  • Kadınlarda: Kadınlar için standart RS, mesane, üretra, vajina, uterus, distal üreterler ve bölgesel lenf nodlarının çıkarılmasını içerir (Witjes ve ark. 2024).
  • Koruyucu Teknikler:
    • Erkeklerde prostat, kapsül, seminal veziküller ve sinir koruyucu sistektomi yöntemleri tanımlanmıştır.
    • Kadınlarda vajen, uterus, over ve nörovasküler demeti koruyan sistektomi yöntemleri önerilmiştir. Ancak bu koruyucu yöntemler, henüz yeterince olgunlaşmamış verilerle desteklenmektedir.

Koruyucu cerrahilerin onkolojik sonuçlar üzerine etkisi hala tartışmalı olup, bu tekniklerin avantajları ve dezavantajları hala araştırılmaktadır (Hernandez ve ark. 2017).

Komplikasyonlar ve Perioperatif Mortalite

  • Perioperatif Mortalite: Radikal sistektomi sonrası perioperatif mortalite oranı 30 günde %1.2-3.2 ve 90 günde %2.3-8.0 arasında değişmektedir (Mossanen ve ark. 2019).
  • Tekrar Hastaneye Yatış: Taburcu olduktan sonraki 30 gün içinde hastaların yaklaşık %25’i yeniden hastaneye yatmaktadır (Hu ve ark. 2014).
  • Komplikasyon Oranları: Clavien-Dindo Sınıflandırma Sistemi’ne göre komplikasyon oranları %50-88 arasında değişirken, ciddi komplikasyonlar ise %30-42 arasında gözlemlenmektedir (Haas ve ark. 2021).

Geç Morbidite

  • Geç morbidite, genellikle üriner diversiyon tipi ile ilişkilidir. Yeni mesane (neobladder) yapılan hastalarda daha düşük morbidite gözlemlenirken, ileal conduit gibi diğer diversiyon yöntemlerinde morbidite oranları daha yüksek olabilir.

EAU Klavuzları (2024) Önerileri

  1. Açık ve robot yardımlı radikal sistektomi seçeneklerinin avantajları ve dezavantajları hakkında hastaya bilgi vererek, uygun cerrahi prosedür seçilmelidir.
  2. Deneyimli merkezlerin seçilmesi önemlidir, çünkü cerrahiden elde edilecek başarı, merkezlerin vaka yükü ve deneyimi ile doğrudan ilişkilidir.
  3. Cinsel fonksiyon koruyucu cerrahiler standart tedavi olarak önerilmemelidir. Ancak, bu tekniklerin uygulanacağı hastalar dikkatlice seçilmelidir. Seçim kriterleri:
    • Organa sınırlı hastalık,
    • Erkekler için prostat veya mesane boynunda tümör olmaması,
    • Kadınlar için pT4 hastalık olmaması.
  4. Radikal sistektomi sonrası komplikasyonlar hakkında hastalar bilgilendirilmelidir, özellikle perioperatif mortalite, geç morbidite ve yeniden hastaneye yatış oranları dikkate alınmalıdır.

Özet

Radikal sistektomi, mesane kanserinin tedavisinde standart bir cerrahi yaklaşımdır ve zamanında yapılması sağkalımı iyileştirebilir. Her iki cerrahi yaklaşımda (açık cerrahi ve robotik laparoskopik cerrahi) benzer sonuçlar gözlemlenirken, merkezlerin deneyimi başarıyı etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Cinsel fonksiyon koruyucu teknikler, sadece seçilmiş hastalarda uygulanmalı ve onkolojik sonuçlar üzerine etkisi hala araştırılmaktadır.

Lenf Nodu Diseksiyonu Önemi ve Sınırları

Pelvik lenf nodu diseksiyonu (PLND), mesane kanseri tedavisinde radikal sistektomi (RS) ile birlikte uygulanan önemli bir işlemdir. PLND, hem lenf nodu tutulumunu doğrular hem de sağkalımı artırabilir. Son zamanlarda yapılan araştırmalar, genişletilmiş lenf nodu diseksiyonunun (GLND) daha fazla sağkalım sağladığını ve mikrometastazları ortadan kaldırabileceğini göstermektedir. Ancak GLND’nin ideal sınırları hakkında net bir görüş birliği yoktur.

Lenf Nodu Sayısının Etkisi

Lenf nodu tutulumunun sayısı, hastalığın seyrini etkileyen önemli bir faktördür. Daha fazla lenf nodu tutulumunun olduğu hastalarda sağkalım süreleri daha kısa olmaktadır. 10 yıllık sağkalım süresi, 8 veya daha az lenf nodu tutulumu olan hastalarda %40, 8’den fazla tutulum olan hastalarda ise %10’dur.

Diseksiyonun Kapsamı

  • Sınırlı diseksiyon: Bu yöntemde 10 lenf nodu çıkarılabilir.
  • Genişletilmiş diseksiyon (GLND): Daha fazla lenf nodu çıkarılır, örneğin, 43-56 lenf nodu çıkarılabilir. Bu, sağkalımı artırabilir.

Lenf Nodu Dansitesi

Lenf nodu dansitesi, çıkarılan lenf nodu sayısının, tutulan lenf nodu sayısına oranıdır ve sağkalım üzerinde etkili olabilir. Düşük lenf nodu dansitesi, daha yüksek sağkalım oranlarıyla ilişkilidir.

Sonuçlar

  • En az 10-14 lenf nodu çıkarılması, sağkalımı iyileştirebilir.
  • Genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu, mikrometastazları azaltarak daha iyi sonuçlar verebilir.
  • Lenf nodu dansitesi, gelecekteki tedavi ve sınıflama sistemlerinde önemli bir faktör olabilir.

Öneri: Mesane kanseri tedavisinde daha fazla lenf nodu çıkarılması sağkalımı artırabilir ve daha geniş lenf nodu diseksiyonu, hastaların daha uzun süre sağkalmasına yardımcı olabilir.